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原案受託居宅介護支援事業所の皆様へ


（介護予防プラン）原案受託居宅介護支援事業所用の関連書式をダウンロードしていただけます。

■介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書EXCEL
21KB		PDF
110KB
■介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書EXCEL
18KB		PDF
90KB
■要介護認定等調査票及び主治医意見書の提示申請書〔包括提出用〕WORD
37KB		PDF
111KB


■基本情報EXCEL
41KB		PDF
81KB
■基本チェックリストEXCEL
33KB		PDF
76KB
■介護予防サービス・支援計画表EXCEL
43KB		PDF
66KB
■利用票WORD
123KB		PDF
126KB
■利用票別表WORD
79KB		PDF
84KB
■評価表EXCEL
32KB		PDF
43KB
■経過記録EXCEL
30KB		PDF
69KB
■給付管理票EXCEL
37KB		PDF
107KB


■2024年度 委託料請求書等提出締切日一覧表
PDF
71KB
■2024年度 サービス提供実績提出締切日一覧表
PDF
71KB
■受領書EXCEL
33KB		PDF
69KB
■訪問記録簿WORD
38KB		PDF
53KB
■提出書類チェックシート
　※令和6年4月変更		WORD
23KB		PDF
112KB
■委託料請求書・委託料請求書明細
　※令和6年4月変更		EXCEL
46MB		PDF
288KB
■医療と介護の連携シート（泉大津仕様）EXCEL
30KB		PDF
89KB
■入院時居宅サービス情報提供書（泉大津仕様）
　※両面印刷		WORD
25KB		PDF
209KB

お問い合わせ

泉大津市地域包括支援センター
電話番号　21-0294